“대장내시경 받았는데 실비보험에서 보험금이 안 나왔어요.”
내시경을 받고 실손보험을 청구했는데 보험사에서 이런 연락을 받은 적 있으신가요?
“질병코드 없이 건강검진 목적이면 보장 대상이 아닙니다.”
“이 내시경은 치료 목적이 아니라서 실비 보상이 어렵습니다.”
병원에서 똑같은 검사를 받았는데 누군가는 실손보험 청구가 되고, 누군가는 안 되는 이유, 그 핵심에는 바로 ‘질병코드(K 코드)’가 있습니다.
대장내시경은 검사 자체가 아니라, "왜 받았는가" 즉, 진단 목적에 따라 실비 보장 여부가 달라지기 때문입니다. 그래서 오늘은 검색자가 가장 많이 궁금해하는“대장내시경 실비청구 가능한 질병코드 총정리”를 통해
- 청구 가능한 대표 질병코드
- 코드별 실손보험 인정 여부
- 코드 없이 청구 시 주의사항
- 병원에서 요청할 때 꼭 포함시켜야 하는 포인트
까지 꼼꼼히 알려드릴게요.
📌 목차
- 대장내시경 실손보험, 무조건 보장되는 건 아니다! ❗
- 실비청구 가능한 질병코드란? 원칙부터 이해하기 📋
- 대장내시경 실비청구 가능한 질병코드 총정리 ✅
- 실비청구 인정 잘 되는 상병코드 예시 📌
- 실비 거절 당하기 쉬운 코드 또는 누락 사례 ⚠️
- 조직검사 병행 시, 보장 범위 달라지는 이유는? 🔬
- 진단서, 진료확인서에 꼭 포함돼야 할 내용은? 📄
- 대장내시경 실손보험 청구 성공 전략 ✍️
1. 대장내시경 실손보험, 무조건 보장되는 건 아니다! ❗
내시경은 ‘검사’이기 때문에 목적이 중요합니다.건강검진용으로 받았다면 실비 청구 불가입니다. 하지만 복통, 설사, 혈변 등 증상이 있어 진단 목적이라면 보장 가능!
✅ 실손보험이 보장하는 대장내시경 조건
- 의학적 필요성이 있는 경우
- 치료 또는 진단 목적
- 진단서 혹은 진료확인서에 상병코드 기재되어야 함
2. 실비청구 가능한 질병코드란? 원칙부터 이해하기 📋
대장내시경 실손청구는 보험사 전산에서 상병코드(K코드)로 인식합니다.
📌 실손보험의 질병 보장 대상은 “치료 목적이 인정된 질환코드”입니다.
- K 코드: 소화기 질환
- R 코드: 증상 중심 (복통, 설사 등) – 일부 보험사 제한 있음
- D 코드: 용종, 조직 이상 등
- C 코드: 악성 종양 – 고액 치료 시 활용
3. 대장내시경 실비청구 가능한 질병코드 총정리 ✅
여기서부터 중요! 실제로 실비청구가 인정되는 대표 질병코드 목록
✔️ K코드 (소화기계 질환)
- K52.9: 상세불명의 비감염성 위장염 및 결장염
- K58.0: 변비형 과민성대장증후군
- K58.9: 상세불명의 과민성대장증후군
- K59.0: 변비
- K59.1: 기능성 설사
- K62.5: 직장출혈
- K63.5: 장의 폴립 (대장 용종 등)
- K63.4: 장벽의 궤양
- K50.0 ~ K51.9: 크론병, 궤양성대장염 등 염증성 장질환
✔️ D코드 (양성 종양, 병리적 변화 등)
- D12.6: 대장의 양성 신생물 (대장 용종)
- D12.7: 직장의 양성 신생물
- D13.4: 장, 직장의 기타 및 상세불명 양성신생물
- D37.4: 대장, 직장의 신생물 (진단 미확정)
✔️ R코드 (증상 기반 코드)
- R10.0: 상복부 통증
- R10.1: 하복부 통증
- R11: 오심 및 구토
- R19.4: 장내가스 과다
- R19.7: 혈변
✔️ C코드 (악성 종양 코드)
(조직검사 후 확진 시 해당)
- C18: 대장암
- C19: 직장상부암
- C20: 직장암
- C21: 항문 및 항문관의 암
4. 실비청구 인정 잘 되는 상병코드 예시 📌
다음과 같은 증상/상황이 진료기록에 포함되어 있고, 아래 코드가 적힌 경우 실손보험 청구 승인 확률이 매우 높습니다.
💬 예시 1
- 진단명: K62.5 (직장출혈)
- 증상: 혈변, 대장내시경 + 조직검사 진행
- 실손보장: 검사비, 조직검사비, 처치비 보장 가능
💬 예시 2
- 진단명: K63.5 (대장용종), D12.6
- 시술: 내시경 용종절제술
- 실손보장: 내시경비, 시술비, 처치비 전액 보장
💬 예시 3
- 진단명: K58.0 (과민성대장증후군), R10.1 (하복부 통증)
- 검사: 대장내시경 + 혈액검사
- 실손보장: 진단 목적 명확 → 보장 가능
5. 실비 거절 당하기 쉬운 코드 또는 누락 사례 ⚠️
🚫 청구 거절 자주 발생하는 상황
- Z13.8: 일반 건강검진 → 실비 보장 ❌
- Z12.1: 대장암 선별검사 → 건강검진 코드로 분류
- 진단서에 상병코드 누락된 경우
- 병명이 아닌 단순 "내시경 결과 정상이었음"만 기재된 경우
💡 TIP: 무조건 ‘증상’이 있었다는 기록과 질병코드 포함 요청해야 함
6. 조직검사 병행 시, 보장 범위 달라지는 이유는? 🔬
대장내시경 중 용종이 발견되어 조직검사 또는 절제술이 함께 이뤄진 경우, 실비보험 보장 범위가 더 넓어집니다.
✅ 추가로 보장되는 항목:
- 조직검사 비용
- 처치/시술 관련 수가
- 약제비 (통증, 감염 예방 등)
⚠️ 단, 조직검사 결과서 없이 청구할 경우 삭감될 수 있음
7. 진단서, 진료확인서에 꼭 포함돼야 할 내용은? 📄
✅ 실손보험 청구를 위해 반드시 포함해야 하는 3가지:
- 정확한 진단명과 상병코드 (예: K63.5, D12.6)
- 내시경 시행일 및 검사 목적 (치료/진단 목적)
- 조직검사 또는 절제술 여부
💡 병원에 요청 시 “실손보험 청구용 진료확인서 발급해주세요”라고 말하면 쉽게 처리됩니다.
8. 대장내시경 실손보험 청구 성공 전략 ✍️
📌 실전 팁 요약
- 검사 전부터 복통·설사·혈변 증상 기재 요청
- 건강검진 목적 절대 기재하지 않기
- 진단서/진료확인서에 정확한 상병코드 포함 필수
- 조직검사 진행 시 결과지도 함께 제출
- 보험사에 사전 문의 시 검사명+진단명+병원명으로 보장 여부 확인 가능
✍️ 마무리
"대장내시경 실비청구 가능한 질병코드 총정리"는 단순한 정보 이상의 의미를 가집니다. 몇만 원에서 수십만 원까지 나올 수 있는 검사비를, 보장받느냐 못 받느냐는 '상병코드' 한 줄로 결정되기 때문이죠.
✅ 보장 가능한 대표 K, D, R 코드 숙지
✅ 병원에서 진단서 요청 시 상병코드 꼭 확인
✅ 예방목적(X) → 증상 기반 진단목적(O) 강조
대장내시경 받을 계획이시라면, 오늘 이 글을 즐겨찾기 해두세요. 보험금 받을 수 있는 진짜 핵심 팁은 이미 여기 다 담아드렸습니다.